Załącznik nr 4 do SOM
KARTA INTERWENCJI Załącznik 4 do SOM
Imię i nazwisko małoletniego | ||
Data sporządzenia karty interwencji | ||
Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia) | ||
Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia (imię i nazwisko, stanowisko lub pokrewieństwo) | ||
Opis działań podjętych wobec małoletniego | Data i miejsce | Opis |
Przeprowadzone rozmowy z opiekunami małoletniego | Data i miejsce | Opis |
Forma podjętej interwencji | ||
Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji | ||
Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji | Data i organ podejmujący interwencję | Opis |
Uwagi i podsumowanie |