Załącznik nr 4 do SOM
KARTA INTERWENCJI Załącznik 4 do SOM
| Imię i nazwisko małoletniego | ||
| Data sporządzenia karty interwencji | ||
| Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia) | ||
| Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia (imię i nazwisko, stanowisko lub pokrewieństwo) | ||
| Opis działań podjętych wobec małoletniego | Data i miejsce | Opis |
| Przeprowadzone rozmowy z opiekunami małoletniego | Data i miejsce | Opis |
| Forma podjętej interwencji | ||
| Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji | ||
| Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji | Data i organ podejmujący interwencję | Opis |
| Uwagi i podsumowanie | ||