Załącznik nr 1 do SOM
OŚWIADCZENIE DO CELÓW WERYFIKACJI OSÓB W REJESTRZE Załącznik 1 do SOM
SPRAWCÓW PRZESTĘPSTW NA TLE SEKSUALNYM
……………………….
(miejscowość, data)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
(nazwa, KRS i adres Oddziału)
Dane osobowe niezbędne do weryfikacji w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym:
Numer PESEL ………………………………………………………………
Pierwsze imię ………………………………………………………………
Nazwisko ………………………………………………………………
Nazwisko rodowe………………………………………………………………
Imię ojca ………………………………………………………………
Imię matki ………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………………………
Oświadczam, że w/w. dane osobowe są aktualne. Przyjmuję do wiadomości, że jestem zobowiązany do poinformowania Zarządu Oddziału o zmianie danych osobowych. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………
(data, czytelny podpis)
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych.
……………………………………………………
(data, czytelny podpis)
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urząd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1) (dalej jako „RODO”), informujemy, że:
- Administratorem danych osobowych jest:
Górnośląski Oddział Polskiego Towarzystwa Turystyczno – Krajoznawczego w Katowicach, 40-013 Katowice ul. Staromiejska 4 , KRS 0000063537
- W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/a danych osobowych można skontaktować się z wyznaczonym u Administratora inspektorem ochrony danych za pomocą poczty elektronicznej: pttk@pttk.katowice.pl, tel. (32) 253 03 62
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu weryfikacji osób w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym.
- Podstawą prawną przetwarzania jest obowiązek prawny ciążący na Administratorze w myśl art. 6 ust. 1 lit. c RODO w szczególności w związku z ustawą z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 lipca 2017 r. w sprawie trybu, sposobu i zakresu uzyskiwania i udostępniania informacji z Rejestru z dostępem ograniczonym oraz sposobu zakładania konta użytkownika (Dz.U. z 2017 r. poz. 1561 ze zm.) oraz spełnienia wymagań związanych z archiwizacją.
- Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji celu.
- Administrator udostępni Pani/Pana dane osobowe, jeśli będzie się to wiązało z realizacją uprawnienia bądź obowiązku wynikającego z przepisu prawa. Odbiorcami danych osobowych będą ponadto podmioty świadczące na rzecz Administratora usługi w zakresie utrzymania systemów informatycznych.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresu w przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przez okres niezbędny do archiwizacji.
- Przysługuje Pani/Panu prawo:
a) dostępu do treści swoich danych osobowych, żądania ich sprostowania lub usunięcia, na zasadach określonych w art. 15–17 RODO. W celu skorzystania z prawa należy skontaktować się z Administratorem lub Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych.
b) wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). - W trakcie przetwarzania danych osobowych nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące osób, których dane dotyczą nie będą zapadać wyłącznie automatycznie oraz nie stosuje się ich profilowania.
Administrator nie będzie przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
*) niepotrzebne skreślić