Załącznik nr 2 do SOM

OŚWIADCZENIE O OBYWATELSTWIE ORAZ O NIEKARALNOŚCI                        Załącznik 2 do SOM

……………………….
(miejscowość, data)

Górnośląski Oddział Polskiego Towarzystwa Turystyczno – Krajoznawczego w Katowicach,
40-013 Katowice ul. Staromiejska 4 , KRS 0000063537

Ja ……………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko)
nr PESEL ………………………………………………………………, legitymująca/-y się dowodem osobistym / innym
dokumentem ………………………………………………………… nr ………………………………………

oświadczam, że *)
□ posiadam tylko obywatelstwo Rzeczpospolitej Polskiej
□ posiadam obywatelstwo państwa innego niż Rzeczpospolita Polska
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (wymienić państwa)
□ w ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem tylko na terenie Rzeczpospolitej Polskiej
□ w ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem na terenie państwa innego niż Rzeczpospolita Polskai państwo
obywatelstwa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (wymienić państwa)

Jednocześnie oświadczam, że nie byłam/em skazana/y za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i
obyczajności i przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy się przeciwko mnie
żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………
(data i czytelny podpis)

*) niepotrzebne skreślić