Załącznik nr 5 do SOM

ZAWIADOMIENIE O PODEJRZENIU POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA                     Załącznik 5 do SOM

……………………………………………….
(miejscowość, data)

 

Prokuratura Rejonowa w …………………………… [1]

Zawiadamiający: …………………………… z siedzibą w ……………………………

reprezentowana przez: ……………………………

adres do korespondencji: ……………………………

 

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa.

Niniejszym składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa ……………………………na szkodę małoletniego …………..………… (imię i nazwisko, data urodzenia) przez ……………………… (imię i nazwisko domniemanego sprawcy).

Uzasadnienie

W trakcie wykonywania przez …………………………… (imię i nazwisko pracownika /wolontariusza) czynności służbowych – wobec małoletniej/go……..………………………… (imię i nazwisko), dziecko ujawniło niepokojące treści dotyczące relacji ………………………  [2].

Dalszy opis podejrzenia popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniej/ małoletniego wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.

 

Osobą mogącą udzielić więcej informacji jest …………………………… (imię, nazwisko, telefon, adres do korespondencji). Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny, z powołaniem się na numer i liczbę dziennika pisma.

 

…………………………..
podpis osoby upoważnionej

 

[1] Zawiadomienie należy złożyć do prokuratury rejonowej/policji właściwej ze względu na miejsce popełnienia przestępstwa.

[2] Opis sytuacji, która miała miejsce. Należy uzupełnić zgodnie z tym, co się wydarzyło (ważne jest, by zaznaczyć np.: kiedy i gdzie miało miejsce zdarzenie, kto mógł je widzieć/wiedzieć o nim, kto mógł popełnić przestępstwo).