Załącznik nr 4 do SOM
| KARTA INTERWENCJI KARTA INTERWENCJI | ||
| Imię i nazwisko małoletniego | ||
| Data sporządzenia karty interwencji | ||
| Data sporządzenia karty interwencji | ||
| Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia) | ||
| Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia
(imię i nazwisko, stanowisko lub pokrewieństwo) |
||
| Opis działań podjętych wobec małoletniego | Data i miejsce | |
| Przeprowadzone rozmowy z opiekunami małoletniego | Data i miejsce | |
| Forma podjętej interwencji | ||
| Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji | ||
| Wyniki interwencji: działania organów / działania podjęte przez rodziców, jeśli Oddział posiada stosowne informacje | Data i organ
podejmujący interwencję |
|